Formularz zgłoszenia

Zgłoszenie anonimowe: Nie Tak

Imię

Nazwisko

Adres email:

Telefon:

Kod pocztowy: Miasto:
Ulica: /

Proszę o niepodawanie moich danych
TakNie

Jakiego obszaru nieprawidłowości dotyczy Twoje zgłoszenie?

Treść zgłoszenia: (opisane szczegółowo swoje podejrzenia oraz okoliczności ich zajścia zgodnie z wiedzą, którą posiadasz (według uznania: podaj dane osób, stanowiska, które dopuściły się nieprawidłowości, których dotyczy zgłoszenie, podaj dane osób, które mogły stać się ofiarami nieprawidłowości, opisz zachowanie/działania chcesz zgłosić, określ czas mniej więcej się zaczęło i czy trwa nadal, opisz czy zgłaszałeś komuś ta sprawie oraz napisz kto to był, jeżeli istnieją opisz relacje pomiędzy wskazanymi powyżej osobami, określ skutki, które spowodowały lub mogą spowodować opisane przez Ciebie nieprawidłowości, dodatkowo możesz podać oraz dołączyć dowody i wskazać świadków):

Informacje dodatkowe (opcjonalne)

Załączniki:

Informacja:
Oświadczenie osoby dokonującej zgłoszenia Oświadczam, że dokonując niniejszego zgłoszenia:
1)działam w dobrej wierze,
2)posiadam uzasadnione przekonanie, że zawarte w ujawnionej informacji zarzuty są prawdziwe,
3)nie dokonuję ujawnienia w celu osiągnięcia korzyści,
4)ujawnione informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy i ujawniłem wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu zgłoszenia,
5)znana jest mi obowiązująca w Zespole Ośrodków Wsparcia w Lublinie procedura zgłaszania przypadków nieprawidłowości oraz ochrony osób dokonujących zgłoszeń

Δ